Demande d'acte de décès

Mon identité

Civilité*

Nom usuel

Nom de naissance*

Prénom(s)*

Date de naissance*

Adresse*

Pays

Département de naissance*

Commune de naissance*

Mon adresse

Adresse du demandeur*

Adresse postale Complément d'adresse Ville Code postal Pays

Mes moyens de contact

Mon téléphone*

Mon téléphone portable

Mon fax

Mon E-mail*

Moyen de contact*

Précisions sur le demandeur

Qualité de demandeur*

Précisez

Justificatif d’identité du demandeur*

Taille max. des fichiers : 20 MB.

Personne décédée

Civilité*

Nom de naissance*

Nom usuel

Prénom(s)*

Date de décès*

Lieu de décès*

Département*

Pays

Type de l'acte de décès

Type d'acte*

Copie intégrale

Extrait plurilingue

Nombre d'actes demandés*

Motif de la demande*

Précisez

Numéro de l'acte de décès (facultatif)

Pièces jointes

Si vous le désirez, vous pouvez joindre à votre demande les justificatifs que vous pensez utiles à son instruction.

Taille max. des fichiers : 20 MB.

Validation

« Je comprends que le fait de remettre cette demande constitue une signature électronique de ladite demande et déclare sur l’honneur que les renseignements fournis sont véridiques et les documents à l’appui de ma demande sont authentiques et n’ont pas été modifiés de quelque façon que ce soit »

Consentement*

Je consens à ce que les données soient collectées et stockées en vue d'être utilisées pour traiter ma demande de contact.*

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont enregistrées et transmises aux personnels chargés du traitement de votre message. Voir notre politique de protection des données personnelles. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux données vous concernant, que vous pouvez exercer en vous rendant sur cette page : Formulaire de contact responsable de traitement.

Email

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Île-aux-Moines
Site officiel de la mairie